и системному мышлению»
Памятник стратегическому и системному мышлению: почему медицинской организации мало хорошо работающих частей
Некоторое время назад на просторах интернета появился флешмоб «Памятники, которых нам не хватает». Идея нам очень понравилась, и мы подхватили её уже в профессиональном контексте, применительно к медицинским организациям и системе здравоохранения.
Несколько таких памятников у нас уже появились. К каждому из них мы ещё отдельно вернёмся здесь, в блоге Академии Медицинского Права, потому что за каждой такой формулировкой на самом деле стоит вполне конкретный управленческий, правовой или организационный вопрос.
Нам хочется не просто показывать очередную картинку, а разбирать то, что за ней стоит: как выстраиваются процессы в медицинской организации, где возникают сбои, почему отдельные решения не дают ожидаемого результата и что происходит с системой, когда один её элемент меняется, а остальные продолжают работать по-прежнему.
Очередной памятник мы устанавливаем по предложению нашей коллеги и партнёра Натальи Геннадиевны Мефодовской, бизнес-тренера, командного коуча, организационного психолога, приглашённого преподавателя кафедры организации здравоохранения РУДН, автора книги «Организация здравоохранения: лидерство».
Это памятник стратегическому и системному мышлению.
И это как раз тот случай, когда лёгкий формат выводит нас на серьёзный управленческий вопрос.
Видеть медицинскую организацию целиком
В медицинской организации легко видеть отдельные участки и процессы: сайт и онлайн-запись, регистратуру, договор на оказание платных медицинских услуг, оформление информированного добровольного согласия (ИДС), медицинскую документацию, врачебный приём, диагностику и лечение, оплату, работу с обращениями и претензиями пациентов, управление персоналом, кадровые процессы, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности.
Каждый из этих процессов может выглядеть вполне благополучным сам по себе.
Но система начинается там, где заканчивается взгляд на отдельный участок.
Одна из базовых идей, которую Уильям Детмер раскрывает в книге «Теория ограничений Голдратта. Системный подход к непрерывному совершенствованию», состоит в том, что оптимизация отдельных элементов сама по себе не обеспечивает оптимального функционирования системы в целом. Даже если каждый элемент работает с высокой отдачей, из этого ещё не следует, что так же эффективно работает вся система [1].
Именно поэтому на нашем памятнике появилась первая формулировка:
«Эффективность части ещё не означает эффективность целого».
Для медицинской организации это особенно важно.
Можно безупречно переработать договор на оказание платных медицинских услуг и оставить прежний порядок общения администратора с пациентом. Можно привести в соответствие сайт медицинской организации, но не изменить работу регистратуры. Можно разработать новые формы ИДС и медицинской документации, но не встроить их в реальный пациентский маршрут. Можно принять локальный акт по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, но оставить его существовать отдельно от повседневной работы врачей и руководителей подразделений.
Наконец, можно добиться отличной работы отдельного кабинета, а сбой сохранится на стыке между кабинетами, подразделениями или этапами оказания медицинской помощи. И тогда очень быстро появляется знакомое: «Это не мы, это другое подразделение», «У нас всё сделано правильно, проблема возникла дальше».
При таком подходе каждое подразделение оценивает только собственный участок работы, хотя общий результат зависит от того, как выстроено взаимодействие между всеми участниками процесса.
Это касается не только пациентского маршрута, но и внутренних процессов медицинской организации: управления персоналом, кадровой работы, оплаты труда, документооборота, внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Если нарушение или сбой возникает на стыке процессов, руководителю недостаточно установить, какое подразделение выполнило свою часть работы ненадлежащим образом. Его задача заключается в том, чтобы увидеть причину на уровне всей системы и выстроить взаимодействие так, чтобы нарушение не воспроизводилось снова.
Именно руководитель несёт ответственность за организацию работы медицинской организации. Поэтому ситуация, в которой подразделения ограничиваются объяснением собственной зоны ответственности, а системный сбой продолжает существовать, сама по себе становится управленческой проблемой.
Для отдельного подразделения существует свой участок работы. Для руководителя существует вся система.
Отдельные части могут выглядеть исправно, а система при этом продолжит давать прежний результат.
Главное происходит в связях между процессами
Детмер описывает систему как совокупность взаимосвязанных и взаимозависимых компонентов и процессов [1]. Эта взаимозависимость здесь принципиальна.
Поэтому вторая формулировка на нашем памятнике звучит так:
«Главное происходит в связях между процессами».
Это хорошо видно практически на любом пациентском маршруте.
Например, проблема впервые проявилась в претензии пациента. Но формироваться она могла значительно раньше: из-за информации на сайте, ожиданий, созданных рекламой, разговора с администратором, несогласованности между регистратурой и врачом, оформления договора или ИДС, ведения медицинской документации, порядка оплаты, организации последующего наблюдения или того, как медицинская организация отреагировала на первое недовольство пациента.
Если анализировать только последнюю точку, в которой проблема стала заметной, можно исправить следствие и сохранить причину.
Отсюда появляется третья формулировка:
«Видит связи, а не отдельные проблемы».
Именно здесь проходит одна из границ между обычным реагированием и системным управлением.
Проблема видна здесь. Ограничение может быть вообще в другом месте
Эту мысль мы в итоге вынесли на памятник отдельно, потому что она, пожалуй, лучше всего объясняет, зачем руководителю медицинской организации системное мышление.
В теории ограничений система сравнивается с цепью. Её возможности определяются тем звеном, которое в конкретный момент ограничивает работу всей системы. Усиление остальных звеньев само по себе не даст существенного результата, пока ключевое ограничение остаётся прежним.
Отсюда одна из самых важных идей всей концепции: системное управление требует не одновременного улучшения всего, а умения определить, что именно сейчас ограничивает результат системы, и сосредоточить усилия именно там [1].
Поэтому на нашем памятнике появилась ещё одна формулировка:
«Проблема видна здесь. Ограничение может быть в другом месте».
Для управления медицинской организацией это очень практичная мысль.
Не каждая жалоба требует менять именно тот процесс, на который пожаловался пациент. Не каждое нежелательное событие означает, что причина находится в действиях последнего человека в цепочке. Не каждый дефект медицинской документации решается новой инструкцией для врача. Не каждый сбой внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности означает, что нужно усиливать именно контроль.
Иногда проблема становится заметна в одном месте, а то, что действительно определяет результат системы, находится совсем в другом.
Системное мышление требует точности, а не количества действий
Эта мысль у Детмера особенно ценна, потому что она противоречит довольно привычному управленческому рефлексу.
Когда что-то идёт не так, хочется одновременно переписать инструкции, провести обучение персонала, усилить контроль, внедрить новую форму, изменить регламент, приобрести программное обеспечение и ещё раз напомнить всем об ответственности.
Теория ограничений предлагает другую логику.
Сначала нужно определить ограничение системы. Затем максимально использовать возможности ограничивающего элемента, подчинить этому решению работу остальных процессов и только после этого, если этого недостаточно, снимать само ограничение. Детмер связывает эту последовательность с тремя вопросами преобразований: что изменять, на что изменять и как осуществить перемены [1].
Причём после того, как ограничение найдено, с ним соотносится работа всей системы. Где-то один процесс потребуется ускорить, где-то другой, наоборот, замедлить, где-то изменить последовательность действий или распределение ресурсов. Цель состоит не в максимальной загрузке каждого отдельного элемента, а в результате всей системы.
Поэтому системное мышление требует не количества управленческих действий, а точности управленческого внимания.
Можно очень много улучшать и при этом почти не улучшить систему. И наоборот, работа с правильно найденным ограничением способна изменить её результат гораздо сильнее, чем множество локальных улучшений.
Теория ограничений как раз и предлагает концентрировать ресурсы организации на тех ключевых ограничениях, которые мешают системе реализовать свой потенциал [1].
После изменений систему приходится смотреть заново
Есть ещё одна важная часть этой логики.
Когда ограничение найдено и устранено, работа не заканчивается. Система уже изменилась, а значит, изменились её внутренние связи и может измениться то, что теперь ограничивает результат.
Детмер отдельно предупреждает об управленческой инерции, когда однажды найденное решение начинает восприниматься как окончательное: проблему решили, значит, к ней больше возвращаться не нужно.
Теория ограничений предполагает обратное. После снятия одного ограничения нужно вновь посмотреть на систему и определить следующее. Цикл совершенствования продолжается именно потому, что каждое изменение воздействует на систему целиком [1].
То, что вчера было главным ограничением, сегодня может перестать им быть. То, что вчера работало правильно, в изменившейся системе уже может требовать другого решения.
Эта мысль созвучна и Ицхаку Калдерону Адизесу, который в книге «Управляя изменениями. Как эффективно управлять изменениями в обществе, бизнесе и личной жизни» рассматривает принятие управленческих решений именно в условиях постоянных изменений внутри и вокруг организации [2].
Получается, системное мышление требует ещё и способности не превращать однажды найденное решение в догму.
Почему мы так легко возвращаемся к отдельному человеку
Здесь системное мышление встречается уже не только с менеджментом, но и с психологией принятия решений.
Даниэль Канеман в книге «Думай медленно… решай быстро» описывает механизм подстановки вопросов. Когда перед человеком стоит сложный вопрос, на который трудно быстро ответить, мышление способно незаметно заменить его более простым и ответить уже на него. При этом человеку может казаться, что он продолжает решать первоначальную задачу [3].
В медицинской организации это может выглядеть очень знакомо.
Перед руководителем стоит сложный вопрос: почему система допустила нежелательное событие?
Чтобы действительно на него ответить, придётся разбираться в пациентском маршруте, коммуникации между сотрудниками и подразделениями, распределении полномочий, управлении персоналом, локальных нормативных актах, организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, нагрузке, медицинской документации, передаче информации и последовательности действий.
Но значительно проще задать другой вопрос:
кто виноват?
Назвать человека легче, чем восстановить причинно-следственные связи и увидеть устройство системы, позволившее событию произойти.
И именно здесь системное мышление становится уже не только управленческим инструментом, но и частью организационной культуры.
От «Кто виноват?» к «Что произошло?»
Здесь мы возвращаемся к Наталье Геннадиевне Мефодовской, по предложению которой появился этот памятник.
22 сентября 2026 года, 10:00-10:45 (мск) мы проведём с Натальей Геннадиевной бесплатный прямой эфир «А если честно? Культура психологической безопасности в медицине».
Будем говорить о том, как отношение руководителя и команды к нежелательным событиям и инцидентам влияет на безопасность пациентов и почему для медицинской организации так важен переход от поиска виноватого к разбору того, что произошло и какие условия позволили этому произойти.
Мне очень близка сама постановка вопроса: переход от «Кто виноват?» к вопросам «Что произошло?» и «Как сделать так, чтобы такого больше не было?»
Именно здесь культура психологической безопасности встречается с системным мышлением.
Если сотрудник знает, что сообщение об ошибке автоматически запускает поиск виновного, медицинская организация получает меньше информации о собственных слабых местах. Если нежелательное событие рассматривается как источник информации о процессах, связях и условиях, в которых оно стало возможным, руководитель получает возможность увидеть то, что раньше оставалось скрытым.
На прямом эфире поговорим о российском опыте формирования культуры безопасности, о первой реакции руководителя на сообщение об инциденте, о конкретных инструментах, которые помогают переходить от культуры страха к культуре открытости, и о показателях, по которым можно понять, действительно ли меняется культура медицинской организации.
Отдельно разберём важный и на первый взгляд парадоксальный вопрос: почему рост числа сообщений об инцидентах при определённых условиях может свидетельствовать о большей открытости сотрудников, а не об ухудшении работы медицинской организации.
Подробнее о прямом эфире:
https://online.academy-med-pravo.ru/safety-culture-22-09-2026
А 08-09 октября 2026 года Наталья Геннадиевна Мефодовская будет спикером нашего очного семинара «Платные медицинские услуги по новым правилам: анатомия системы и отношений с пациентом».
Там эту тему продолжим уже в другом формате и вместе сыграем в деловую игру «Разбор полётов». Будем разбирать ситуации и смотреть, что меняется, когда вместо отдельной ошибки начинаешь видеть пациентский маршрут, процессы, связи и систему целиком.
Подробнее о семинаре:
https://academy-med-pravo.ru/pmu-oktyabr-2026
Наверное, поэтому памятник стратегическому и системному мышлению получился у нас именно таким.
На его постаменте несколько формулировок, которые после Детмера уже хочется читать не как красивые метафоры, а почти как управленческие правила:
Эффективность части ещё не означает эффективность целого.
Главное происходит в связях между процессами.
Видит связи, а не отдельные проблемы.
И ещё одна, которая, пожалуй, точнее всего собирает весь смысл памятника:
Проблема видна здесь. Ограничение может быть в другом месте.
Автор: Саяпина Светлана Михайловна, практикующий юрист в сфере здравоохранения, основатель Академии Медицинского Права, эксперт федеральных СМИ
Список литературы
- Детмер У. Теория ограничений Голдратта: системный подход к непрерывному совершенствованию / Уильям Детмер ; пер. с англ. У. Саламатовой. — 2-е изд. — М. : Альпина Бизнес Букс, 2008. — 444 с. — ISBN 978-5-9614-0889-8.
- Адизес И. Управляя изменениями. Как эффективно управлять изменениями в обществе, бизнесе и личной жизни / Ицхак Калдерон Адизес ; пер. с англ. В. Кузина. — М. : Манн, Иванов и Фербер, 2014. — 368 с. — ISBN 978-5-00057-137-8.
- Канеман Д. Думай медленно… решай быстро / Даниэль Канеман ; пер. с англ. А. Андреева, Ю. Деглиной, Н. Парфеновой. — М. : АСТ, 2014. — 653 с. — ISBN 978-5-17-080053-7.