Договор с заказчиком в пользу пациента: почему подписи двух сторон достаточно

Когда медицинские услуги заказывает и оплачивает одно лицо, а получает другое, у медицинских организаций регулярно возникает вопрос: обязательно ли заключать трехсторонний договор с участием исполнителя, заказчика и пациента?

На профессиональных мероприятиях по-прежнему можно услышать утвердительный ответ. Причем в обоснование приводятся ссылки на Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.05.2026 № 659 (далее – Правила ПМУ) [1], рассуждения о необходимости защиты прав пациента и целый ряд сопутствующих аргументов. Ведь пациент должен знать, какие медицинские услуги ему будут оказаны, понимать их объем, соглашаться с условиями их предоставления. Кроме того, не исключается и вероятность того, что заказчик, оплативший лечение, впоследствии потребует от пациента возместить понесенные расходы.

На первый взгляд, приведенные доводы представляются вполне обоснованными. Однако почему из этого должен следовать вывод об обязательности заключения трехстороннего договора? И главное, какой именно нормой права установлена такая обязанность?

Между тем договор в пользу третьего лица представляет собой правовую конструкцию, имеющую более чем вековую историю нормативного закрепления в отечественном гражданском законодательстве.

Так, еще ст. 140 ГК РСФСР 1922 года предусматривала возможность требовать исполнения обязательства не только стороной, заключившей договор, но и третьим лицом, в пользу которого он заключен [2, ст. 140].

Впоследствии соответствующее положение было закреплено в ст. 167 ГК РСФСР 1964 года [3, ст. 167]. В действующем гражданском законодательстве рассматриваемая конструкция регулируется ст. 430 ГК РФ [4, ст. 430].

Таким образом, речь идет об устойчивой гражданско-правовой конструкции, в силу которой лицо, не являющееся стороной договора, приобретает право требовать исполнения обязательства в свою пользу. При этом само по себе приобретение такого права не влечет возникновения у третьего лица договорных обязанностей перед сторонами [4, п. 3 ст. 308, ст. 430].

Следовательно, наличие трех участников правоотношений вовсе не означает, что все они должны выступать сторонами договора.

Разберем, как эта конструкция применяется к отношениям по предоставлению платных медицинских услуг, что предусматривают Правила ПМУ и какие выводы следуют из разъяснений Верховного Суда РФ.

1. Кто заключает договор и в чью пользу предоставляется исполнение

Представим ситуацию, когда дочь обращается в медицинскую организацию, чтобы организовать и оплатить медицинскую реабилитацию отца. Она согласовывает условия предоставления медицинских услуг, заключает договор от собственного имени и принимает на себя обязанность по их оплате. При этом медицинская организация обязуется оказать предусмотренные договором услуги отцу, сведения о котором указываются в договоре.

Возникает вопрос, кто в рассматриваемом случае является стороной договора, а кто выступает лицом, в пользу которого должно быть произведено исполнение?

Для ответа обратимся к п. 1 ст. 430 ГК РФ, в соответствии с которым «договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу» [4, п. 1 ст. 430].

Таким образом, законодатель прямо предусматривает возможность возникновения у третьего лица права требовать исполнения обязательства, несмотря на то что само это лицо не является стороной заключенного договора.

Применительно к нашему примеру медицинская организация и дочь пациента выступают сторонами договора, согласовавшими предоставление медицинских услуг отцу. При этом медицинская организация является должником по обязательству об оказании медицинских услуг, а дочь, заключившая договор от собственного имени, выступает кредитором, предусмотревшим исполнение в пользу третьего лица.

Именно отец, являясь третьим лицом, приобретает право требовать от медицинской организации исполнения соответствующего обязательства в свою пользу [4, п. 1 ст. 430].

Следовательно, право пациента требовать исполнения обязательства возникает не вследствие его участия в заключении договора в качестве стороны, а в силу самой правовой конструкции договора в пользу третьего лица. При этом обязанность по оплате медицинских услуг принимает на себя заказчик, заключивший договор с медицинской организацией.

Иными словами, для определения правового положения каждого участника необходимо установить, кто заключает договор и принимает на себя соответствующие обязательства, а кому предоставляется право требовать исполнения. Именно содержание правоотношений, а не количество участвующих в них лиц определяет состав сторон договора [4, п. 1 ст. 430].

2. Что предусмотрено Правилами ПМУ

Рассматриваемая гражданско-правовая конструкция нашла непосредственное отражение и в Правилах ПМУ, которые прямо предусматривают возможность заключения договора заказчиком в пользу пациента.

Так, согласно п. 2 Правил ПМУ заказчиком признается физическое или юридическое лицо, имеющее намерение заказать или приобрести платные медицинские услуги либо заказывающее или приобретающее их в соответствии с договором в пользу потребителя [1, п. 2].

При этом необходимо учитывать, что в Правилах ПМУ используется понятие «потребитель», под которым понимается физическое лицо, имеющее намерение получить платные медицинские услуги либо получающее их лично в соответствии с договором. В свою очередь, п. 3 Правил ПМУ прямо устанавливает, что потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие законодательства об охране здоровья граждан [1, п. 2, 3].

Таким образом, уже на уровне понятийного аппарата Правила ПМУ разграничивают заказчика, приобретающего медицинские услуги в пользу другого лица, и пациента, которому эти услуги непосредственно предоставляются.

Более того, в соответствии с п. 22 Правил ПМУ «договор заключается потребителем и (или) заказчиком с исполнителем в письменной форме» [1, п. 22].

Аналогичный подход прослеживается и в подп. «и» п. 23 Правил ПМУ, предусматривающем включение в договор «подписей исполнителя, потребителя и (или) заказчика» [1, подп. «и» п. 23].

Обратим внимание на используемое в обеих нормах сочетание «и (или)», которое допускает различные варианты участия потребителя и заказчика в заключении договора. Следовательно, договор может заключаться исполнителем непосредственно с пациентом, с заказчиком в пользу пациента либо с участием обоих указанных лиц.

При этом толкование приведенных положений как безусловного требования о наличии подписей всех трех участников противоречило бы буквальному содержанию п. 22 и подп. «и» п. 23 Правил ПМУ, поскольку фактически исключало бы предусмотренную ими возможность заключения договора непосредственно между исполнителем и заказчиком [1, п. 22, подп. «и» п. 23].

Вместе с тем необходимо разграничивать требования к составу сторон договора и сведениям, которые должны в нем содержаться. Так, подп. «б» п. 23 Правил ПМУ предусматривает обязательное включение в договор сведений о потребителе, тогда как требования к подписям установлены отдельно, в подп. «и» того же пункта [1, подп. «б», «и» п. 23].

Иными словами, указание в договоре сведений о пациенте, в пользу которого оказываются медицинские услуги, само по себе не свидетельствует о приобретении им статуса стороны договора и не влечет обязанности подписывать его в таком качестве.

Таким образом, положения Правил ПМУ не только не устанавливают обязательность заключения трехстороннего договора при приобретении медицинских услуг заказчиком в пользу пациента, но и прямо предусматривают возможность заключения такого договора между исполнителем и заказчиком [1, п. 2, 22, подп. «и» п. 23].

2.1. ДМС как пример договорных отношений в пользу пациента

Особенно наглядно рассматриваемая правовая конструкция проявляется в отношениях по добровольному медицинскому страхованию (ДМС).

Так, в соответствии с п. 33 Правил ПМУ заключение договора и оплата платных медицинских услуг заказчиком в случае, когда он выступает страховщиком по ДМС потребителя, осуществляются в порядке, предусмотренном разделом IV Правил ПМУ [1, п. 33].

Следовательно, Правила ПМУ прямо предусматривают возможность участия страховщика в качестве заказчика медицинских услуг, предоставляемых застрахованному лицу. При этом положения п. 22 и подп. «и» п. 23 Правил ПМУ, предусматривающие заключение договора и его подписание потребителем и (или) заказчиком, распространяются и на рассматриваемую модель правоотношений [1, п. 22, подп. «и» п. 23, п. 33].

Представим ситуацию, когда работодатель заключает договор ДМС в пользу своих работников, а страховщик организует предоставление медицинских услуг застрахованным лицам на основании договоров с медицинскими организациями.

В данном случае необходимо разграничивать договор страхования, заключаемый между страхователем и страховщиком, и договорные отношения страховщика с медицинской организацией по поводу предоставления медицинских услуг застрахованным лицам.

При этом число застрахованных лиц может исчисляться сотнями и тысячами. Однако само по себе количество лиц, в пользу которых организуется предоставление медицинских услуг, не означает необходимости включения каждого из них в состав сторон договора между страховщиком и медицинской организацией.

И здесь заслуживает внимания один из распространенных аргументов в пользу обязательного участия пациента в заключении договора. Предполагается, что пациент должен заранее понимать, какие именно медицинские услуги ему будут оказаны, в каком объеме и на каких условиях.

Но необходимо разграничивать объем страхового покрытия, предусмотренный программой ДМС, и объем медицинской помощи, определяемый применительно к конкретному пациенту исходя из его состояния здоровья и медицинских показаний.

Ведь наличие программы ДМС вовсе не означает, что на момент ее оформления уже должны быть известны все консультации, диагностические исследования и медицинские вмешательства, которые могут потребоваться застрахованному лицу в течение срока страхования.

Предположим, программа ДМС предусматривает возможность получения консультаций врача-терапевта, врача-невролога, врача-хирурга, проведения определенных диагностических исследований и иных медицинских вмешательств в пределах согласованного страхового покрытия.

Пациент, располагая соответствующей информацией, обращается в медицинскую организацию за консультацией врача-терапевта. Однако объем необходимых ему диагностических исследований и лечебных мероприятий будет определяться уже в процессе оказания медицинской помощи исходя из установленных медицинских показаний, противопоказаний и иных обстоятельств.

При этом отдельные медицинские услуги могут потребовать дополнительного согласования со страховщиком, если это предусмотрено условиями программы ДМС.

Причем выход за первоначально предусмотренные пределы страхового покрытия не всегда означает, что страховщик откажется оплачивать дополнительные медицинские услуги. В рамках договорных отношений может быть предусмотрена возможность дополнительного согласования необходимых пациенту услуг с подтверждением обязательства по их оплате, в том числе посредством гарантийного письма страховщика.

Таким образом, перечень медицинских услуг, фактически предоставляемых конкретному пациенту за счет средств страховщика, может уточняться в ходе оказания медицинской помощи с учетом условий заключенных договоров и согласованных сторонами процедур.

Если же необходимые медицинские услуги не покрываются программой ДМС и страховщик не согласовывает их дополнительную оплату, пациент вправе рассмотреть иные предусмотренные законодательством возможности их получения, в том числе за счет собственных средств либо в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Причем получение медицинских услуг за счет собственных средств пациента предполагает самостоятельное оформление соответствующих договорных отношений с медицинской организацией. В этом случае пациент, заключающий договор от собственного имени, уже сам выступает его стороной, принимающей на себя обязанность по оплате медицинских услуг.

Иная ситуация возникает при обращении за медицинской помощью в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), где реализация права гражданина на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется в рамках установленного законодательством механизма.

При этом необходимо учитывать, что независимо от источника финансирования медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Такое требование прямо предусмотрено ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ) и применительно к платным медицинским услугам воспроизведено в п. 10 Правил ПМУ [6, ч. 1 ст. 37; 1, п. 10].

Следовательно, объем услуг, финансируемых страховщиком по ДМС, не следует отождествлять с медицински необходимым объемом помощи, который определяется с учетом состояния конкретного пациента и требований законодательства об охране здоровья граждан.

Но какое отношение необходимость определения медицинских показаний, согласования страхового покрытия и возможного выбора пациентом иного источника финансирования имеет к обязательному приобретению им статуса стороны договора между медицинской организацией и страховщиком?

Ведь обязанность медицинской организации информировать пациента о состоянии его здоровья, целях и методах оказания медицинской помощи, возможных медицинских вмешательствах и связанных с ними рисках возникает независимо от того, кто выступает заказчиком и оплачивает предоставляемые медицинские услуги [6, ст. 20, 22].

То же относится к получению информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (ИДС), оформлению медицинской документации, определению плана обследования и лечения, разъяснению медицинских рекомендаций и соблюдению иных требований законодательства об охране здоровья граждан.

Кроме того, законодательством предусмотрена обязанность медицинских организаций информировать граждан о возможности получения медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий и территориальных программ государственных гарантий [6, п. 3 ч. 1 ст. 79].

В частности, п. 7 Правил ПМУ устанавливает необходимость предоставления потребителю и (или) заказчику при заключении договора в доступной форме информации о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы [1, п. 7].

При этом участие медицинской организации в системе ОМС не зависит от ее принадлежности исключительно к государственной системе здравоохранения. Медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий могут предоставлять и медицинские организации частной системы здравоохранения, участвующие в ее реализации.

Более того, согласно ч. 4 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ при направлении пациента на специализированную медицинскую помощь в плановой форме лечащий врач обязан информировать его о возможности выбора медицинской организации, если в реализации территориальной программы государственных гарантий участвуют несколько медицинских организаций, оказывающих соответствующую помощь [6, ч. 4 ст. 21].

Таким образом, информирование пациента представляет собой самостоятельную обязанность медицинской организации, которая реализуется на различных этапах оказания медицинской помощи и не сводится к ознакомлению пациента с содержанием договора.

Иными словами, необходимо разграничивать информирование пациента об объеме предусмотренного страховой программой покрытия, информирование о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и предоставление информации, необходимой для принятия решения о конкретном медицинском вмешательстве. Каждое из этих действий имеет самостоятельное правовое значение и основания.

При этом выполнение соответствующих обязанностей медицинской организацией не обусловлено обязательным подписанием пациентом договора в качестве его стороны.

Для дополнительного понимания рассматриваемой конструкции представляет интерес и система ОМС.

Так, ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ) прямо предусматривает реализацию права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на основании заключенных в его пользу договоров, предусмотренных указанным законом [7, ст. 37].

Таким образом, в системе ОМС право гражданина на получение медицинской помощи реализуется посредством специально предусмотренных законодательством договорных отношений, участником которых в качестве стороны застрахованное лицо не становится.

Разумеется, системы ОМС и ДМС имеют различное правовое регулирование, а соответствующие договоры отличаются по своему содержанию и основаниям заключения. Однако обе модели позволяют продемонстрировать принципиально важное обстоятельство, а именно возможность получения медицинской помощи в рамках договоров, заключенных в пользу застрахованного лица, без обязательного приобретения им статуса стороны каждого такого договора.

Следовательно, и применительно к ДМС необходимость определения страхового покрытия, согласования отдельных медицинских услуг, информирования пациента и оформления предусмотренных законом медицинских документов не может сама по себе рассматриваться как основание для обязательного заключения трехстороннего договора между медицинской организацией, страховщиком и пациентом.

3. Как конструкцию объясняет Верховный Суд РФ

Рассматриваемая правовая конструкция находит свое подтверждение и в разъяснениях Верховного Суда Российской Федерации.

Так, в п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22.11.2016 № 54 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации об обязательствах и их исполнении» разъясняется, что по общему правилу, предусмотренному п. 3 ст. 308 ГК РФ, обязательство не создает прав и обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон [4, п. 3 ст. 308; 5, п. 2].

Вместе с тем Верховный Суд РФ обращает внимание на предусмотренные законодательством исключения из указанного правила, когда обязательство может создавать для третьих лиц права в отношении его сторон. В качестве одного из таких исключений прямо назван договор в пользу третьего лица, предусмотренный ст. 430 ГК РФ [5, п. 2].

Таким образом, возникновение у третьего лица права требовать исполнения обязательства не обусловлено необходимостью приобретения им статуса стороны договора. Напротив, именно возможность возникновения такого права у лица, не участвующего в заключении договора, составляет сущность рассматриваемой гражданско-правовой конструкции.

Применительно к отношениям по предоставлению платных медицинских услуг это означает, что пациент приобретает право требовать исполнения обязательства в свою пользу на основании договора, заключенного между медицинской организацией и заказчиком. При этом для возникновения указанного права не требуется включать пациента в состав сторон договора и получать его подпись в таком качестве [4, ст. 430; 5, п. 2].

Следует учитывать, что приведенные разъяснения Верховного Суда РФ посвящены общим положениям обязательственного права, а не особенностям заключения договоров платных медицинских услуг. Однако именно этим и определяется их значение для рассматриваемого вопроса, поскольку положения Правил ПМУ о заключении договора должны применяться во взаимосвязи с соответствующими нормами гражданского законодательства.

4. Почему заказчик и представитель пациента имеют разное положение

Для правильного определения состава сторон договора важно также установить, от чьего имени действует лицо, организующее получение медицинских услуг пациентом. Ведь заказчик и представитель пациента могут преследовать одну и ту же цель, однако их правовое положение и юридические последствия совершаемых ими действий существенно различаются.

Вернемся к рассмотренному ранее примеру, когда дочь обращается в медицинскую организацию с целью организации и оплаты медицинской реабилитации отца.

Если она заключает договор от собственного имени, заказывает медицинские услуги в пользу отца и принимает на себя обязательство по их оплате, то выступает заказчиком. При этом отец приобретает право требовать исполнения обязательства в свою пользу в соответствии со ст. 430 ГК РФ [4, ст. 430].

Однако совершенно иная правовая конструкция возникает в случае, когда дочь заключает договор не от собственного имени, а от имени отца, действуя на основании соответствующих полномочий.

Так, согласно п. 1 ст. 182 ГК РФ сделка, совершенная представителем от имени представляемого в силу полномочия, основанного на доверенности, указании закона либо акте уполномоченного государственного органа или органа местного самоуправления, непосредственно создает, изменяет и прекращает гражданские права и обязанности представляемого [4, п. 1 ст. 182].

Более того, в п. 2 ст. 182 ГК РФ законодатель прямо указывает, что лица, действующие хотя и в чужих интересах, но от собственного имени, не являются представителями [4, п. 2 ст. 182].

Следовательно, действия в интересах пациента и действия от имени пациента имеют различное юридическое содержание. В первом случае лицо может выступать самостоятельной стороной договора, заключенного в пользу пациента, тогда как во втором соответствующие права и обязанности по сделке возникают непосредственно у представляемого лица.

Указанное разграничение нашло отражение и в Правилах ПМУ.

В частности, подп. «в» п. 23 Правил ПМУ предусматривает включение в договор сведений о законном представителе потребителя или лице, заключающем договор от имени потребителя, в том числе данных документа, подтверждающего соответствующие полномочия [1, подп. «в» п. 23].

При этом сведения о заказчике предусмотрены отдельно в подп. «г» п. 23 Правил ПМУ. Причем Правила ПМУ прямо допускают, что заказчик и законный представитель потребителя могут являться одним и тем же лицом [1, подп. «г» п. 23].

Таким образом, Правила ПМУ разграничивают правовое положение заказчика и представителя пациента, одновременно допуская возможность совмещения этих статусов.

И здесь возникает закономерный вопрос. На каком основании от заказчика, заключающего договор от собственного имени в пользу пациента, следует требовать подтверждения полномочий действовать от имени последнего, если в рассматриваемом правоотношении он таким представителем не является?

Сам по себе факт родства с пациентом, равно как и намерение оплатить его лечение, не определяет правового положения лица при заключении договора. Для правильной квалификации правоотношений необходимо установить, от чьего имени заключается договор, кто принимает на себя предусмотренные им обязательства и кому предоставляется право требовать исполнения.

Соответственно, если заказчик заключает договор от собственного имени в пользу пациента, требование о подтверждении полномочий на заключение договора от имени пациента к такой модели неприменимо. Иное означало бы смешение двух самостоятельных гражданско-правовых конструкций, предусмотренных ст. 182 и 430 ГК РФ [4, ст. 182, 430].

5. Какие права получает пациент без участия в договоре в качестве стороны

Правовое положение пациента как третьего лица имеет значение не только для определения состава сторон договора, но и для защиты его интересов при изменении или прекращении договорных отношений.

Так, в соответствии с п. 2 ст. 430 ГК РФ с момента выражения третьим лицом должнику намерения воспользоваться своим правом по договору его стороны по общему правилу не вправе расторгать или изменять договор без согласия третьего лица. Исключения из этого правила могут быть предусмотрены законом, иными правовыми актами или самим договором [4, п. 2 ст. 430].

Таким образом, законодатель предусматривает самостоятельный механизм защиты интересов третьего лица, предоставляя ему возможность влиять на сохранение согласованных условий договора, несмотря на то что оно не участвовало в его заключении в качестве стороны.

Наряду с правами, возникающими из договора в пользу третьего лица, пациент обладает правами, непосредственно предусмотренными ФЗ № 323-ФЗ [6].

В частности, согласно ч. 1 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о диагнозе, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи [6, ч. 1 ст. 22].

При этом ч. 1 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ предусматривает необходимое предварительное условие медицинского вмешательства в виде ИДС гражданина или его законного представителя, основанного на предоставленной медицинским работником соответствующей информации. Исключения, допускающие проведение медицинского вмешательства без такого согласия, установлены законом [6, ч. 1, 9 ст. 20].

Аналогичные требования в отношении предоставления платных медицинских услуг закреплены в п. 35 Правил ПМУ, предусматривающем необходимость ИДС потребителя или его законного представителя. Кроме того, п. 37 Правил ПМУ устанавливает обязанность исполнителя предоставлять потребителю или его законному представителю по требованию предусмотренную этим пунктом информацию в доступной форме [1, п. 35, 37].

Следовательно, обязанности медицинской организации по информированию пациента и соблюдению требований к получению ИДС возникают независимо от того, заключил ли пациент договор самостоятельно или медицинские услуги для него приобрел заказчик.

И здесь принципиальное значение имеет разграничение правовой природы соответствующих документов. Подпись пациента под ИДС подтверждает его волеизъявление относительно медицинского вмешательства, тогда как подпись в договоре в качестве его стороны связана с участием в договорных правоотношениях.

Поэтому необходимость получения ИДС, предоставления пациенту информации и соблюдения иных требований законодательства об охране здоровья граждан сама по себе не означает, что пациент должен становиться стороной договора, заключенного заказчиком в его пользу.

6. Может ли заказчик потребовать от пациента возместить расходы

Еще одним аргументом в пользу обязательного заключения трехстороннего договора нередко становится опасение, что заказчик, оплативший медицинские услуги, впоследствии потребует от пациента возместить понесенные расходы.

Однако необходимо разграничивать саму возможность предъявления подобного требования и наличие правовых оснований для его удовлетворения. Ведь обращение к пациенту с требованием о возврате денежных средств еще не свидетельствует о возникновении у него соответствующей обязанности.

Для ответа на этот вопрос вновь обратимся к положениям гражданского законодательства.

Так, согласно п. 3 ст. 308 ГК РФ «обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон (для третьих лиц)» [4, п. 3 ст. 308].

Следовательно, если заказчик заключает договор с медицинской организацией от собственного имени в пользу пациента, именно он принимает на себя предусмотренную договором обязанность по оплате медицинских услуг. При этом сам по себе факт заключения такого договора и последующей оплаты медицинских услуг не порождает у пациента обязанности возместить заказчику понесенные расходы [4, п. 3 ст. 308, ст. 430].

Но означает ли это, что заказчик ни при каких обстоятельствах не сможет потребовать от пациента возмещения расходов?

Разумеется, такой вывод также был бы неверным, поскольку договор в пользу третьего лица определяет отношения между его сторонами и правовое положение третьего лица в отношении исполнения обязательства, но сам по себе не регулирует возможные самостоятельные правоотношения между заказчиком и пациентом.

В частности, между ними могут существовать иные обязательственные отношения, предусматривающие возмещение расходов на медицинские услуги. Однако наличие такого обязательства, основания его возникновения и содержание должны устанавливаться самостоятельно, а не предполагаться лишь в силу того, что заказчик оплатил лечение пациента.

Вернемся к примеру с дочерью, оплатившей медицинскую реабилитацию отца. Заключив договор от собственного имени, она исполняет принятую на себя обязанность перед медицинской организацией. При этом вопрос о наличии у нее права требовать от отца возмещения соответствующих расходов зависит от характера их собственных правоотношений, а не от того, что медицинские услуги были предоставлены отцу на основании заключенного ею договора.

Таким образом, ни предполагаемая возможность предъявления заказчиком имущественных требований к пациенту, ни необходимость защиты последнего от таких требований сами по себе не свидетельствуют об обязательности заключения трехстороннего договора.

Напротив, для правильного определения прав и обязанностей участников необходимо разграничивать обязательства, возникающие из договора между медицинской организацией и заказчиком, и возможные самостоятельные обязательства между заказчиком и пациентом [4, п. 3 ст. 308, ст. 430].

7. Чем договор в пользу пациента отличается от оплаты его долга

Продолжая рассмотрение вопроса о возможных имущественных требованиях заказчика к пациенту, необходимо разграничить две самостоятельные гражданско-правовые конструкции, которые на практике нередко смешиваются.

В первом случае заказчик заключает договор с медицинской организацией от собственного имени в пользу пациента и принимает на себя обязанность по оплате медицинских услуг. При этом пациент приобретает право требовать исполнения обязательства в свою пользу в соответствии со ст. 430 ГК РФ [4, ст. 430].

Однако возможна и другая ситуация, когда договор с медицинской организацией заключает непосредственно пациент, принимая на себя обязанность по оплате медицинских услуг, а денежные средства в счет исполнения этого обязательства перечисляет другое лицо.

В данном случае речь идет уже не о договоре в пользу третьего лица, а об исполнении обязательства третьим лицом, предусмотренном ст. 313 ГК РФ [4, ст. 313].

Причем такое разграничение имеет принципиальное значение для определения правовых последствий произведенной оплаты.

Так, согласно п. 5 ст. 313 ГК РФ к третьему лицу, исполнившему обязательство должника, переходят права кредитора по обязательству в соответствии со ст. 387 ГК РФ [4, п. 5 ст. 313].

Особенности применения указанной нормы разъяснены в п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22.11.2016 № 54. В частности, Верховный Суд РФ указывает, что в случае возложения должником исполнения обязательства на третье лицо последствия такого исполнения в отношениях между ними регулируются соответствующим соглашением. При отсутствии такого соглашения к третьему лицу, исполнившему обязательство должника, переходят права кредитора в соответствии со ст. 387 ГК РФ [5, п. 21].

Следовательно, при определенных обстоятельствах лицо, оплатившее медицинские услуги за пациента, действительно может приобрести право требования к нему. Однако правовым основанием возникновения такого требования будет не сам факт оплаты медицинских услуг, а соответствующая конструкция обязательственных правоотношений.

Вернемся к рассмотренному ранее примеру с дочерью и отцом. Если дочь заключила договор с медицинской организацией от собственного имени в пользу отца, она исполняет собственную обязанность по оплате медицинских услуг. Если же договор заключил отец, приняв соответствующую обязанность, а дочь произвела оплату за него, правовые последствия такого исполнения подлежат оценке с учетом положений ст. 313 ГК РФ.

Таким образом, внешне схожие обстоятельства, при которых медицинские услуги получает один человек, а оплачивает другой, могут иметь совершенно различное юридическое содержание.

Именно поэтому для решения вопроса о возможных требованиях плательщика к пациенту необходимо прежде всего установить, кто являлся должником по обязательству об оплате медицинских услуг и на каком правовом основании другое лицо произвело соответствующее исполнение.

Смешение договора в пользу третьего лица с исполнением обязательства третьим лицом приводит к ошибочным выводам как о правовом положении пациента, так и о правах лица, оплатившего медицинские услуги [4, ст. 313, 430; 5, п. 21].

8. Как оформить отношения на практике

Рассмотренные положения гражданского законодательства и Правил ПМУ позволяют определить основные требования к оформлению договора, заключаемого медицинской организацией с заказчиком в пользу пациента.

Прежде всего необходимо правильно определить состав сторон договора и правовое положение пациента, которому будут предоставляться медицинские услуги.

Если заказчик действует от собственного имени, договор заключается между ним и медицинской организацией. При этом пациент указывается в договоре в качестве лица, в пользу которого должно быть произведено исполнение, с предоставлением ему соответствующего права требования в силу ст. 430 ГК РФ [4, ст. 430].

Содержание такого договора должно отвечать требованиям п. 23 Правил ПМУ, предусматривающего включение сведений об исполнителе, потребителе и заказчике, перечня предоставляемых медицинских услуг, их стоимости, сроков и порядка оплаты, а также иных обязательных условий, предусмотренных указанной нормой [1, п. 23].

При этом важно, чтобы содержание договора последовательно отражало принятую сторонами правовую конструкцию. Заказчик, заключающий договор от собственного имени, принимает предусмотренные им обязательства, в том числе по оплате медицинских услуг, тогда как пациент приобретает право требовать исполнения в свою пользу.

Особого внимания заслуживает и предусмотренный договором порядок изменения и прекращения обязательств. Ведь согласно п. 2 ст. 430 ГК РФ после выражения третьим лицом должнику намерения воспользоваться своим правом стороны по общему правилу не могут расторгать или изменять заключенный договор без согласия третьего лица, если иное не предусмотрено законом, другими правовыми актами или договором [4, п. 2 ст. 430].

Еще одним подтверждением возможности заключения договора непосредственно между исполнителем и заказчиком служит положение п. 24 Правил ПМУ, согласно которому количество экземпляров договора должно соответствовать количеству его сторон, за исключением случаев заключения договора дистанционным способом [1, п. 24].

Следовательно, если договор заключается между медицинской организацией и заказчиком в пользу пациента, то сторонами такого договора являются два лица, а количество его экземпляров определяется исходя из этого обстоятельства.

Аналогичный подход предусмотрен и при дистанционном заключении договора. Так, в соответствии с п. 43 Правил ПМУ договор с потребителем и (или) заказчиком считается заключенным со дня оформления соответствующего согласия (акцепта), в том числе путем совершения действий по выполнению условий договора, включая частичную или полную оплату медицинских услуг [1, п. 43].

Таким образом, Правила ПМУ предусматривают возможность заключения договора как непосредственно пациентом, так и заказчиком, приобретающим медицинские услуги в пользу пациента, в том числе дистанционным способом.

При этом трехсторонняя модель договорных отношений не исключается, если она соответствует действительной воле участников и предполагаемому распределению их прав и обязанностей. Однако сама по себе ситуация, когда медицинские услуги приобретает одно лицо, а получает другое, не свидетельствует об обязательности заключения именно трехстороннего договора.

Напротив, заключение договора между медицинской организацией и заказчиком в пользу пациента представляет собой самостоятельную правовую конструкцию, прямо предусмотренную ст. 430 ГК РФ и согласующуюся с положениями Правил ПМУ [1, п. 2, 22, подп. «и» п. 23; 4, ст. 430].

А потому отсутствие подписи пациента под таким договором в качестве его стороны не может само по себе рассматриваться как нарушение требований к заключению договора платных медицинских услуг.

9. П. 11 Правил ПМУ, или согласие «на всякий случай»?

Рассматривая особенности заключения договора в пользу пациента, нельзя обойти вниманием еще одно положение Правил ПМУ, которое заслуживает самостоятельного анализа. Речь идет о п. 11, предусматривающем специальное письменное оформление просьбы потребителя о предоставлении отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи [1, п. 11].

При этом, если договор заключен заказчиком в пользу пациента, указанная норма требует письменного согласия как потребителя, так и заказчика.

И здесь прежде всего следует разграничить письменное согласие, предусмотренное п. 11 Правил ПМУ, и подпись пациента под договором в качестве его стороны. Это разные по своей правовой природе действия, поскольку получение такого согласия не означает заключения трехстороннего договора и не изменяет предусмотренную ст. 430 ГК РФ конструкцию обязательства [1, п. 11; 4, ст. 430].

Однако проблема применения п. 11 Правил ПМУ значительно шире вопроса о составе сторон договора.

Для ее понимания представляется необходимым обратиться к истории правового регулирования.

Так, еще ч. 4 ст. 84 ФЗ № 323-ФЗ предусмотрела возможность предоставления платных медицинских услуг в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи [6, ч. 4 ст. 84].

Аналогичное положение содержалось в п. 10 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006. При этом специальное письменное оформление такой просьбы не предусматривалось [8, п. 10].

Впоследствии в п. 11 Правил, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 № 736, появилось требование о письменном согласии потребителя и (или) заказчика [9, п. 11].

И наконец, в действующих Правилах ПМУ соответствующая формулировка была дополнительно переработана. Теперь просьба потребителя должна оформляться письменным согласием заказчика, если он приобретает медицинские услуги для себя, либо письменным согласием потребителя и заказчика, если договор заключен заказчиком в пользу потребителя [1, п. 11].

Таким образом, на протяжении развития подзаконного регулирования требования к письменному оформлению волеизъявления последовательно усложнялись. Однако по-прежнему остается неразрешенным основной вопрос, связанный с определением обстоятельств, при которых такое оформление необходимо.

Более того, действующая редакция п. 11 Правил ПМУ вызывает дополнительные вопросы к юридической технике его изложения.

Прежде всего обращает на себя внимание смешение понятий и волеизъявлений. Норма предусматривает просьбу потребителя, которая в одном случае оформляется согласием заказчика, приобретающего медицинские услуги для себя, а в другом – письменными согласиями потребителя и заказчика.

Безусловно, одно физическое лицо может одновременно являться пациентом и заказчиком. Однако совпадение этих статусов не устраняет необходимости разграничивать волеизъявление пациента относительно получения медицинской помощи и волеизъявление заказчика относительно приобретения и оплаты медицинских услуг.

В результате создается впечатление, что при формулировании требования основное внимание было уделено вариантам документального оформления, тогда как правовая природа соответствующих волеизъявлений и последовательность их осуществления остались недостаточно проработанными.

Но еще более существенная проблема возникает при попытке применить рассматриваемую норму в повседневной деятельности медицинской организации.

Предположим, пациент обращается с намерением записаться на консультацию врача-терапевта. Следует ли рассматривать такое обращение как просьбу об осуществлении отдельной консультации в смысле п. 11 Правил ПМУ? И чем такая просьба должна отличаться от обычного обращения за конкретной медицинской услугой?

А если пациент самостоятельно выбирает диагностическое исследование или медицинское вмешательство, необходимость которого еще не определена медицинским работником?

Ведь сам пациент, как правило, не обладает специальными медицинскими знаниями, позволяющими определить показания, противопоказания, необходимый и достаточный объем медицинской помощи, а также возможные последствия отказа от иных медицинских вмешательств.

И здесь возникает закономерный вопрос, кто именно и на каком этапе должен установить обстоятельства, свидетельствующие о необходимости оформления специального письменного согласия?

Очевидно, что возложение соответствующей обязанности на администратора или медицинского регистратора не решает проблему. Указанные работники не могут подменять медицинского специалиста при определении показаний, противопоказаний и необходимого объема медицинской помощи.

Причем это не теоретическое предположение.

При разработке документов медицинской организации нами были подготовлены соответствующие формы согласий, предусмотрены положения для включения в публичную оферту и рассмотрены вопросы предупреждения пациента о возможных рисках для здоровья и жизни при выборе отдельных медицинских вмешательств.

В частности, отдельно рассматривались ситуации, когда пациент по собственной инициативе выбирает отдельное диагностическое исследование, внутривенное введение лекарственных препаратов, физиотерапевтическую процедуру или аппаратный метод лечения без предварительной консультации врача, в ходе которой должны быть определены медицинские показания, противопоказания, необходимость и допустимость соответствующего медицинского вмешательства. Для подобных случаев предусматривалось разъяснение возможных рисков для здоровья и жизни, а при отказе пациента от иных показанных медицинских вмешательств – оформление соответствующего отказа в порядке, установленном ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ [6, ст. 20].

Однако подготовка документов не позволила устранить основную неопределенность, связанную с применением п. 11 Правил ПМУ.

Разработать форму согласия оказалось значительно проще, чем определить обстоятельства, при которых ее следует применять.

При этом отсутствие достаточно определенных критериев создает риск формального подхода, когда специальное письменное согласие предлагается пациенту при каждом обращении за медицинской услугой исключительно во избежание возможных претензий.

Но наличие подписанного документа само по себе еще не подтверждает, что имела место именно та просьба потребителя, для оформления которой предусмотрено соответствующее согласие.

Необходимо также учитывать, что речь идет о разных правовых ситуациях. Предоставление отдельных консультаций или медицинских вмешательств по просьбе пациента, согласование дополнительных платных медицинских услуг, не предусмотренных заключенным договором, получение ИДС и оформление отказа от медицинского вмешательства имеют самостоятельное юридическое значение [1, п. 11, 26; 6, ст. 20].

Смешение этих ситуаций способно привести к созданию избыточного документооборота, который не только не обеспечивает надлежащую защиту прав участников отношений, но и затрудняет организацию медицинской деятельности.

Таким образом, проблема заключается не в отсутствии необходимых форм согласия или недостаточной организации работы медицинской организации, а в самой редакции п. 11 Правил ПМУ.

В указанной норме закреплено требование к письменному оформлению волеизъявления пациента и заказчика, однако не установлены достаточно определенные критерии, позволяющие выявить случаи, в которых такое оформление необходимо.

В результате медицинские организации вынуждены самостоятельно искать способы практического применения требования, содержание которого допускает неоднозначное толкование. При этом недостатки нормативного регулирования невозможно устранить лишь разработкой дополнительных документов или возложением соответствующих обязанностей на сотрудников медицинской организации.

На наш взгляд, п. 11 Правил ПМУ нуждается в содержательной переработке с учетом правовой природы регулируемых отношений и реальных процессов предоставления медицинских услуг. Ведь нормативное требование должно быть не только юридически сформулировано, но и обеспечено понятным механизмом его практического исполнения.

Вместо послесловия

Проведенный анализ позволяет сделать вывод, что договор, заключаемый медицинской организацией с заказчиком в пользу пациента, представляет собой самостоятельную гражданско-правовую конструкцию, прямо предусмотренную ст. 430 ГК РФ и согласующуюся с положениями Правил ПМУ.

При этом необходимость информирования пациента, получения ИДС, оформления медицинской документации и соблюдения иных требований законодательства об охране здоровья граждан не обусловливает обязательного приобретения пациентом статуса стороны такого договора.

Именно поэтому при определении состава сторон договора необходимо исходить прежде всего из правовой природы возникающих отношений, а не из предположений о возможных имущественных спорах, организационных затруднениях или необходимости получения дополнительных подписей.

Ведь увеличение количества подписей в договоре само по себе не означает ни повышения уровня правовой защиты его участников, ни правильного исполнения требований законодательства.

Более того, рассмотренная нами проблема применения п. 11 Правил ПМУ показывает, насколько важно не только правильно понимать нормативные положения, но и оценивать возможность их практической реализации. Даже предусмотренное нормативным актом требование может создавать существенные организационные затруднения, если условия его применения сформулированы недостаточно определенно.

И здесь, пожалуй, уместно вернуться к истории, с которой началось наше исследование.

Договор в пользу третьего лица существует в отечественном гражданском законодательстве более ста лет. Однако вопросы о необходимости участия выгодоприобретателя в его заключении по-прежнему возникают, а предусмотренная законом конструкция порой уступает место стремлению собрать как можно больше подписей.

Что ж, памятник договору «Заказчик в пользу пациента» мы поставили. И пусть стоит!

Из серии «Памятники, которых нам не хватает».

Пусть он напоминает о том, что правовая определенность достигается прежде всего правильным пониманием существа правоотношений, а не увеличением количества документов и подписей.

Продолжать исследовать подобные вопросы, в том числе связанные с практическим применением законодательства и организацией процессов в медицинских организациях, мы будем в рамках образовательных и экспертных проектов Академии Медицинского Права и Управления.

Новые публикации, правовые разборы и анонсы образовательных мероприятий размещаются на сайте Академии Медицинского Права и Управления – https://academy-med-pravo.ru/.

Юристов, руководителей и медицинских работников, которые хотят правильно выстраивать договорную работу медицинской организации, приглашаем учиться в Академии Медицинского Права и Управления. Семинары и образовательные программы Академии

Запрос на правовой аудит медицинской деятельности, в том числе договоров платных медицинских услуг и сопутствующих документов медицинской организации, можно направить на info@academy-med-pravo.ru

Новые статьи серии и разборы судебной практики в Telegram и в MAX