Не процессы под оргструктуру, а оргструктура под процессы

В серии Академии Медицинского Права «Памятники, которых нам не хватает» появился ещё один памятник, и на этот раз мы ставим его процессам, в назидание всем, кто пытался исправить их перестановкой фигур.

Картина знакома, наверное, каждому, кто работал в медицинской организации. Пациенты жалуются, сроки срываются, документы теряются между кабинетами, и в ответ появляется новый заместитель, отдел переподчиняют, две службы сливают, а третью делят пополам. Пока дело касается управленческих служб, руководитель вправе создавать и называть их по своему усмотрению, и служба внутреннего контроля или отдел развития ни в каком порядке оказания медицинской помощи значиться не обязаны. Но перестановка добирается и до медицинской деятельности, и тогда уже у подразделений, оказывающих медицинскую помощь, в штатном расписании появляются названия и должности медицинских работников, которых нет ни в порядке оказания медицинской помощи по соответствующему профилю, ни в номенклатуре должностей медицинских работников, хотя именно по порядкам эта часть организационной структуры и должна выстраиваться. Проходит полгода, жалобы возвращаются, на столе у руководителя уже лежит проект «Реорганизации № 7», а процесс, в котором всё это время возникал сбой, так никто и не открыл, как, впрочем, и сам порядок.

За этой шуткой стоит серьёзный управленческий вопрос, а именно с чего начинать изменения в медицинской организации, с организационной структуры или с процесса.

Сначала процесс, потом структура

Ответ на него прозвучал 24 сентября 2026 года в прямом эфире Академии Медицинского Права «Организационный каркас медицинской организации в эпоху перемен: как связать идеи, процессы, ресурсы и ответственность», который провёл Александр Николаевич Сазанович, профессор, доктор технических наук, руководитель Программы MBA «Стратегический менеджмент» РЭУ им. Г. В. Плеханова, ведущий преподаватель программ MPA и MBA МГУУ Правительства Москвы, визитинг-профессор MBA, EMBA, DBA РАНХ и ГС, МГИМО, ВШЭ, ВШОУЗ, MBA ШИР-МФТИ, КФУ, на президентских программах МИРБИС, РЭК, КГУ, почётный председатель Ассоциации директоров по развитию [1]. Эфир был посвящён организационному каркасу медицинской организации в целом, и среди многого, о чём шла речь, прозвучала одна короткая мысль, из которой и выросла эта статья. А. Н. Сазанович сопоставил два подхода к ситуации, когда в организации что-то идёт не так. При первом сразу берутся менять организационную структуру, а при втором вникают в процессы и меняют прежде всего их, и собственную позицию он выразил формулой «не процессы под структуру, а орг. структура под процессы» [1].

За этой формулой стоит порядок действий, который легко произнести и трудно выполнить. Прежде чем рисовать новую схему подчинённости, придётся выяснить, где процесс начинается и чем заканчивается, через какие этапы он проходит, кто в нём участвует, как участники передают друг другу информацию, документы, решения и ответственность и в каком месте всё это рвётся, и только потом решать, какая структура такому процессу нужна.

При этом одно другого не исключает. Формула говорит о последовательности, а именно сначала процесс, затем организационная структура, которая этот процесс обеспечивает, и внимания требуют и процесс, и структура. Для медицинской организации это тем более верно, поскольку значительная часть её организационной структуры уже задана порядками оказания медицинской помощи, и выстраивать процесс приходится с учётом этих обязательных требований.

Организационная структура медицинской организации начинается с порядка оказания медицинской помощи

Медицинская организация, в отличие от организаций иных сфер деятельности, выстраивает свою организационную структуру в том числе в пределах обязательных требований, которые касаются подразделений, оказывающих медицинскую помощь. Согласно п. 2 ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями [2].

При этом порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным её профилям, заболеваниям или состояниям и включает в себя этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинской организации (её структурного подразделения, врача), стандарт оснащения медицинской организации, её структурных подразделений и рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, её структурных подразделений (ч. 2 ст. 37) [2]. Следует обратить внимание на саму последовательность. Первыми названы этапы оказания медицинской помощи, то есть движение пациента, за ними следуют правила организации деятельности, то есть структура, и только затем оснащение и штат. Иными словами, и законодатель идёт от процесса к структуре.

Таким образом, организационная структура медицинской организации в той части, где оказывается медицинская помощь, должна выстраиваться исходя из порядков оказания медицинской помощи по тем работам (услугам), которые указаны в лицензии, и с учётом пути пациента в конкретной медицинской организации. Реорганизация, при которой порядки оказания медицинской помощи никто не открывал, а процесс никто не изучал, влечёт риск как сохранения прежних сбоев, так и нарушения обязательных требований.

Иное дело, когда подразделение ни одним порядком оказания медицинской помощи не предусмотрено и создаётся по решению руководителя. Самый показательный пример здесь служба внутреннего контроля. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности обязателен для медицинской организации (ст. 90 Федерального закона № 323-ФЗ) [2], а соблюдение требований к его организации и проведению относится к лицензионным требованиям (пп. «б» п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности) [3]. Создание же для него отдельной службы, с собственным местом в организационной структуре, подчинённостью, функциями и регламентом взаимодействия со всеми подразделениями, является высшим пилотажем в управлении медицинской организацией, поскольку такая служба работает на всём пути пациента, поперёк привычных границ между подразделениями, и выстроить её можно только от процесса.

При этом стоит обратить внимание, что служба внутреннего контроля, хотя и создаётся по решению руководителя, прямо названа в Требованиях к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утв. приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н (п. 5) [4], то есть полностью согласуется с лицензионными требованиями, и в организационной структуре её не может не быть уже потому, что она гораздо шире одного этого контроля и соединяет все виды внутреннего контроля, которые медицинская организация обязана организовать и проводить.

Штатное расписание медицинской организации как зеркало её структуры

Штатное расписание медицинской организации представляет собой документ, в котором закреплены её структурные подразделения, должности и число штатных единиц, и любая перестановка фигур рано или поздно оседает именно в нём. Трудовой кодекс Российской Федерации определяет трудовую функцию как работу по должности в соответствии со штатным расписанием (ст. 15, ч. 2 ст. 57) [5], поэтому штатное расписание показывает фактическую организационную структуру медицинской организации.

Для медицинской организации у этого документа есть и второе значение. Соблюдение порядков оказания медицинской помощи относится к лицензионным требованиям, предъявляемым к лицензиату (пп. «а» п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утв. постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 № 852), а невыполнение этого требования, повлёкшее последствия, установленные ч. 10 ст. 19.2 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», признаётся грубым нарушением лицензионных требований (п. 7 Положения) [3]. При проверке штатное расписание читают рядом с порядком оказания медицинской помощи, строка за строкой.

Практика правовых аудитов медицинской деятельности, которые проводит автор статьи, показывает то же самое. В одном из таких аудитов вывод о том, что медицинская помощь организуется и оказывается с нарушением порядков оказания медицинской помощи, подтверждался тремя документами, а именно штатным расписанием, прейскурантом цен на платные медицинские услуги и медицинской картой пациента, а ненадлежащее выстраивание организационной структуры медицинской организации, подтверждаемой штатным расписанием, вошло в перечень рисков, которые такие аудиты выявляют [6].

Суды читают штатное расписание так же. Арбитражный суд Кемеровской области в решении от 12.10.2018 по делу № А27-17431/2018 сравнил штатное расписание медицинской организации с рекомендуемыми штатными нормативами косметологического кабинета, в которых порядок оказания медицинской помощи по профилю «косметология» называл не менее одной должности врача-косметолога, не менее одной должности медицинской сестры и не менее 0,25 должности санитарки. В штатном расписании значились 0,5 должности врача-косметолога, 0,5 должности медицинской сестры, а санитарка отсутствовала вовсе, и суд в числе других нарушений указал, что эти данные «свидетельствуют о том, что штатная численность устанавливается руководителем медицинской организации без учета рекомендуемых штатных нормативов» [7].

Вторая типичная история связана с названиями должностей. В деле, которое рассматривал Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд (постановление от 17.11.2015 по делу № А08-10780/2014), в штатном расписании медицинской организации отсутствовал врач-косметолог, зато имелись должности «косметолога», которые занимали работники со средним медицинским образованием, и штатное расписание снова стало доказательством [7]. Наименования должностей медицинских работников берутся из номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников, которая с 1 сентября 2026 года утверждена приказом Минздрава России от 14.05.2026 № 434н [8], и у должности медицинского работника, придуманной под очередную реорганизацию, в этой номенклатуре может попросту не оказаться места.

Оба вышеуказанных дела далеко не единственные. В том же ряду стоит решение Арбитражного суда Республики Бурятия от 06.02.2019 по делу № А10-7495/2018, в котором штатная численность отделения пластической хирургии, установленная штатным расписанием, не обеспечивала круглосуточную дежурную бригаду, и новое штатное расписание медицинская организация утверждала уже после предписания. Штатное расписание вошло в число доказательств и в делах об административных правонарушениях по ст. 19.20 КоАП РФ, которые рассматривали Ленинский районный суд г. Томска (постановление от 20.10.2017 по делу № 5-401/17, закончившееся административным приостановлением деятельности на трое суток), Октябрьский районный суд г. Пензы (постановление от 02.11.2017 по делу № 5-1563/2017) и Якутский городской суд Республики Саха (Якутия) (постановление от 27.12.2018 по делу № 5-2222/2018), а в решении Арбитражного суда Приморского края от 19.12.2018 по делу № А51-28118/2017 должность врача-эпидемиолога, включённая в штатное расписание при отсутствии лицензии на эпидемиологию, обернулась нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования на сумму более 1,2 млн рублей. Примеры намеренно взяты давние, им от семи до одиннадцати лет. Нормативные акты с тех пор сменились, положение о лицензировании и номенклатура должностей действуют уже в новых редакциях, а воз и ныне там, и штатное расписание, составленное без оглядки на порядок оказания медицинской помощи, остаётся проблемой многолетней.

Рекомендуемые штатные нормативы и вечное «рекомендуемое значит необязательное»

Кемеровское дело заслуживает отдельного разговора, потому что оно бьёт по самому живучему заблуждению в организации медицинской деятельности. Рассуждение обычно выглядит так. Штатные нормативы в порядке оказания медицинской помощи названы рекомендуемыми, следовательно, соблюдать их необязательно, и руководитель вправе установить любую численность.

Это рассуждение на законе не основано [7]. Рекомендуемые штатные нормативы являются частью порядка оказания медицинской помощи (п. 4 ч. 2 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ), а порядок обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями [2]. Сам порядок по профилю «косметология» формулировал правило так, что штатная численность устанавливается руководителем медицинской организации с учётом рекомендуемых штатных нормативов, то есть руководитель решает, но решает с оглядкой на норматив [7]. Любопытно и то, что в словаре В. И. Даля слово «рекомендовать» определяется в том числе как «поручить исполнить» и «приказать» [7].

На несоблюдение рекомендуемых штатных нормативов прямо указал суд, а до него территориальный орган Росздравнадзора, выявивший это нарушение в ходе внеплановой выездной проверки. В решении Арбитражного суда Кемеровской области от 12.10.2018 по делу № А27-17431/2018 сказано следующее. «В соответствии с п. 9 приложения № 1 приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 № 381н штатная численность медицинского и другого персонала кабинета устанавливается руководителем медицинской организации с учетом рекомендуемых штатных нормативов, изложенных в приложении № 3 к Порядку, утвержденному настоящим приказом. В приложении № 3 указано, что рекомендуемый штатный норматив медицинского персонала составляет: врача-косметолога не менее 1 должности, медицинская сестра не менее 1 должности, санитарка не менее 0,25 должности. Согласно штатному расписанию ООО «ВВК» за июль 2018 г. количество штатных единиц составляет: врач-косметолог 0,5 должности, медицинская сестра 0,5 должности, санитарка отсутствует» [7]. И это правильно. Суд прямо указал на то, что «указанные данные свидетельствуют о том, что штатная численность устанавливается руководителем медицинской организации без учета рекомендуемых штатных нормативов» [7]. Рекомендуемые штатные нормативы подлежат соблюдению, а слова «с учётом» означают обязанность руководителя с ними считаться.

Таким образом, в кемеровском деле слово «рекомендуемые» медицинскую организацию не защитило, и медицинская организация, которая строит штатное расписание на формуле «рекомендуемое значит необязательное», заранее остаётся без сильной правовой позиции [7].

Штатное расписание и оснащение медицинской организации как на ладони, или Почему медицинская организация видна без проверки

Есть и ещё одна причина составлять штатное расписание внимательно. Медицинская организация давно прозрачна для контрольных (надзорных) органов, и для того, чтобы сравнить её структуру с порядком оказания медицинской помощи, приходить к ней уже необязательно.

Федеральный реестр медицинских и фармацевтических организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) обеспечивает сбор сведений о зданиях, строениях, сооружениях, структурных подразделениях, структуре, штатном расписании, коечном фонде и об оснащении медицинских организаций (пп. «а» п. 10 Положения о ЕГИСЗ, утв. постановлением Правительства РФ от 09.02.2022 № 140) [9], а размещение информации в ЕГИСЗ входит в число лицензионных требований (пп. «е» п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности) [3]. Иными словами, штатное расписание и оснащение медицинская организация сама загружает в государственную информационную систему.

Следует также учитывать, что действующая модель государственного контроля (надзора) позволяет оценивать соблюдение обязательных требований без взаимодействия с медицинской организацией. Согласно ч. 3 ст. 56 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» без взаимодействия с контролируемым лицом проводятся наблюдение за соблюдением обязательных требований и выездное обследование. При этом под наблюдением за соблюдением обязательных требований (мониторингом безопасности) понимается сбор и анализ данных об объектах контроля, имеющихся у контрольного (надзорного) органа, в том числе данных, которые предоставляются контролируемыми лицами в рамках исполнения обязательных требований, а также данных, содержащихся в государственных и муниципальных информационных системах, и данных из сети «Интернет» (ч. 1 ст. 74) [10].

Такой подход не является новым. Мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами были предусмотрены ещё ст. 8.3 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ, включая наблюдение за соблюдением обязательных требований при размещении информации в сети «Интернет» и посредством анализа информации о деятельности организации [11], а вопросы применения риск-ориентированного подхода к медицинским организациям рассматривались автором ранее [12].

Таким образом, медицинская организация, разместившая в ЕГИСЗ сведения о своей структуре, штатном расписании и оснащении, сама предоставляет контрольному (надзорному) органу те данные, по которым оценивается соблюдение порядков оказания медицинской помощи и лицензионных требований.

Судебная практика показывает, как это работает. В деле № А40-9329/2022 территориальный орган Росздравнадзора установил, что у АО «МД ПРОЕКТ 2000» в федеральном реестре медицинских организаций (ФРМО) «не заполнена информация об актуальном штатном расписании организации; не заполнена информация о медицинском оборудовании (медицинской технике); не внесены все медицинские работники, осуществляющие свою профессиональную деятельность в медицинской организации». Общество было привлечено к административной ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ с назначением штрафа в размере 30 000 рублей, и Девятый арбитражный апелляционный суд постановлением от 20.06.2022 № 09АП-27259/2022 оставил решение без изменения, указав, что действия по внесению сведений, совершённые после выявления нарушения, «не могут служить доказательством отсутствия события административного правонарушения». В деле № А07-5335/2024, которое касалось ООО «Меди-Клиник», внеплановая документарная проверка установила, что «в ФРМО не внесено актуальное штатное расписание медицинской организации», отсутствуют сведения о медицинском оборудовании, а в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР) не внесены сведения о враче и о медицинской сестре процедурной. Территориальный орган Росздравнадзора просил привлечь директора общества к административной ответственности по ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ, однако Арбитражный суд Республики Башкортостан решением от 03.05.2024 в удовлетворении требований отказал в связи с истечением срока давности привлечения к административной ответственности. В деле № А45-15443/2024 Арбитражный суд Новосибирской области решением от 31.05.2024 привлёк АО «Санаторий «Доволенский» к административной ответственности по ст. 14.1 КоАП РФ, и в решении прямо сказано, что в ФРМР внесены недостоверные сведения о штатном расписании, а именно «должность: врач функциональной диагностики - не предусмотрена штатным расписанием, при этом согласно сведениям ФРМР врач функциональной диагностики трудоустроен в лечебном отделении АО «Санаторий «Доволенский» на 0,5 должности». Наконец, в деле № А29-214/2025 Арбитражный суд Республики Коми решением от 18.02.2025 по заявлению транспортного прокурора, проводившего проверку совместно со специалистами территориального органа Росздравнадзора, привлёк ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» города Печора» к административной ответственности по ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ с назначением наказания в виде предупреждения. Отсутствие врача-анестезиолога-реаниматолога в стационаре было установлено в том числе по вкладке «штатное расписание» ФРМО, где по этой должности значилось «штатных единиц – 1,0, занятых штатных единиц – 0, в том числе внешнее совместительство – 0, вакансий – 1,0».

Если же сведений в системе нет совсем, дело также заканчивается судом. В октябре 2024 года Арбитражный суд Красноярского края по делам № А33-9652/2024, № А33-9660/2024 и № А33-24860/2024 обязал три частные медицинские организации внести в ЕГИСЗ сведения о медицинских работниках в срок, не превышающий одного месяца, после того как предостережения территориального органа Росздравнадзора о нарушении лицензионных требований остались без результата [13].

Для штатного расписания это означает следующее. Половина должности врача там, где порядок оказания медицинской помощи называет не менее одной, отсутствующая санитарка или должность медицинского работника, которой нет в номенклатуре, видны в ЕГИСЗ и на сайте медицинской организации без единого запроса и без единого визита. Реорганизация, проведённая перестановкой фигур, становится известна контрольным (надзорным) органам в тот момент, когда обновлённые сведения загружены в систему.

Как составить штатное расписание медицинской организации

Если идти от процесса, последовательность получается такой.

1. Открыть лицензию и выписать работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, и условия оказания медицинской помощи.
2. По каждому профилю найти порядок оказания медицинской помощи и проверить, в какой редакции он действует.
3. Описать путь пациента по этапам оказания медицинской помощи и отметить точки, в которых пациент, документы и ответственность передаются от одного участника другому.
4. Определить структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь, то есть кабинеты, отделения и центры, по правилам организации деятельности, которые содержатся в порядке.
5. Назвать должности по номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников [8], определить число штатных единиц с учётом рекомендуемых штатных нормативов и сверить квалификацию работников с квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, утверждёнными приказом Минздрава России от 14.05.2026 № 436н [14].
6. Сверить оснащение каждого подразделения со стандартом оснащения.
7. Утвердить штатное расписание, привести в соответствие с ним трудовые договоры и должностные инструкции и проверить, что сведения о структуре, штатном расписании и оснащении в ЕГИСЗ и на сайте совпадают с тем, что есть на самом деле.

При такой последовательности организационная структура вырастает из процесса и из порядка оказания медицинской помощи, а штатное расписание становится их отражением и перестаёт быть таблицей, которую правят под очередную перестановку.

Чтобы улучшить процесс, его сначала нужно увидеть

Исследование M. F. van Assen, опубликованное в 2018 году в Business Process Management Journal и построенное на опросе 198 участников бизнес-школы, показывает любопытную цепочку. Влияние процессного мышления сотрудников на операционные показатели и на показатели, ориентированные на клиента, реализуется через картирование процессов, их стандартизацию и улучшение, а само процессное мышление служит предпосылкой для картирования и стандартизации [15].

Проще говоря, думать о процессах мало, их нужно нарисовать. Процесс становится управляемым тогда, когда описана последовательность действий, названы участники, видны точки передачи результата и расставлены контрольные точки. Поэтому фраза «у нас выстроен процесс работы с пациентом» хорошо проверяется простой просьбой показать, как именно он устроен.

Результат делается на стыках

Обзор M. Kohlbacher 2010 года собрал 26 исследований о том, как процессная ориентация сказывается на результатах организаций, и чаще всего в них описаны рост скорости процессов, удовлетворённости клиентов и качества, снижение затрат и улучшение финансовых показателей [16]. Автор честно оговаривает слабые места этой базы, прежде всего преобладание работ с положительными результатами и небольшое число количественных исследований, но для практики вывод понятен, ведь то, как организация видит и выстраивает свои процессы, связано и с её операционными показателями, и с результатом для клиента, а в медицинской организации это пациент.

Где именно этот результат теряется, объясняют G. A. Rummler и A. P. Brache в книге с говорящим названием «Improving Performance: How to Manage the White Space on the Organization Chart» [17]. «Белым пространством» они называют промежутки между клеточками организационной схемы, и наибольшие возможности для улучшения, по их оценке, лежат именно там, в точках, где эстафетная палочка передаётся от одного подразделения другому [17]. Схема показывает подразделения, должности и подчинённость, а пациент вместе со своими документами, результатами исследований, решениями, деньгами и чьей-то ответственностью движется как раз поперёк этих клеточек.

Тот же образ использует А. Н. Сазанович, который на языке стратегического менеджмента называет клиентский путь (для медицинской организации это путь пациента) «эстафетой лечебного (или обеспечивающего) труда» и относит его к причинам нестыкуемости по горизонтали [1]. Он же напоминает, что люди могут и «хотеть», и «уметь», но в неудобных организационных условиях результата от них не достичь, поэтому заниматься приходится и отдельными людьми, и «системой их взаимно согласованной работы» по горизонтали и по вертикали [1]. Каждое отделение может работать безупречно, каждый сотрудник может добросовестно делать своё дело, а пациент при этом застревает ровно между ними.

Пациент проходит организацию насквозь

Пациент видит медицинскую организацию как дорогу, по которой его ведут. Он узнаёт о медицинской организации и её медицинских услугах, записывается на приём, подписывает документы, попадает к врачу, проходит диагностику и лечение, платит, получает медицинские и финансовые документы и идёт к следующему специалисту, и на каждом таком шаге кто-то передаёт кому-то его самого, информацию о нём и ответственность за него.

Особенно хорошо это видно на платных медицинских услугах, которые представляют собой сквозной процесс, начинающийся задолго до кабинета врача. В него входят сайт и прайс-лист, запись на приём, договор, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС), сама медицинская помощь и изменение её объёма, медицинская документация, расчёты, передача сведений в ЕГИСЗ и РЭМД, а если что-то пошло не так, то ещё и обращение пациента, претензия и досудебное урегулирование.

Администратор передаёт пациента врачу, врач направляет его на исследование, результат возвращается к врачу, изменение объёма медицинской помощи должно вовремя попасть в договор и в расчёты, а выявленное нежелательное событие должно запустить разбор, и результат всей системы формируется именно в этих передачах.

«Юристам этого не понять!»

Существует расхожее мнение, что юристы живут в каком-то отдельном мире, куда приносят готовый документ «посмотреть на предмет рисков», а процессы, организационная структура и путь пациента к их работе отношения не имеют. В разговорах об управлении это мнение обычно звучит как шутка, и шутку мы оценили, но в медицинской организации дело обстоит ровно наоборот.

Любое правовое требование исполняется внутри процесса. У каждого требования есть тот, кто должен совершить действие, момент, когда он это делает, информация, на основании которой он действует, документ, которым действие оформляется, тот, кому результат передаётся дальше, и тот, кто всё это контролирует. Договор оказывается частью реального процесса отношений с пациентом, ИДС занимает своё место в процессе оказания медицинской помощи, штатное расписание отражает, кто и на каком этапе этот процесс ведёт, а внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности связывает выявление события, анализ причин, решение и его исполнение. Юрист, которому процесс не показали, может проверить только бумаги, а юрист, который в процессе участвует, помогает его построить.

Строится же процесс вдвоём, а точнее втроём. Медицинский работник знает, как на самом деле движется пациент, что происходит на каждом этапе и какими словами это называется в медицине, но письменной юридической речью он, как правило, не владеет. Юрист этой речью владеет и знает обязательные требования, однако без медицинского работника он не опишет ни сам процесс, ни его клинические детали, ни терминологию. Тот, кто отвечает за управление, соединяет одно с другим в регламент, где названы последовательность действий, сроки, ответственные и формы документов, будь то порядок предоставления платных медицинских услуг или регламент ведения кадрового делопроизводства. Каждый из троих по отдельности видит свой участок, а вместе они видят систему.

Это то самое стратегическое и системное мышление, которому мы ставили предыдущий памятник нашей серии, и та же логика, по которой за копированием медицинских записей мы увидели вопрос к устройству системы, а вовсе не к отдельному врачу. Право, медицина и управление существуют в медицинской организации воедино, и юрист, который описывает и выстраивает процессы вместе с медицинскими работниками и руководителем, перестаёт быть только юристом. Такого специалиста мы бы назвали юристом-управленцем. Таких юристов пока мало, но именно они медицинской организации и нужны. Стать таким юристом можно, и этому учатся. В Академии Медицинского Права мы раскладываем процессы медицинской организации по полочкам вместе с юристами, руководителями и медицинскими работниками, чтобы каждый из них видел систему целиком.

Вместо вывода

Перестановка фигур привлекательна тем, что она заметна, быстра и создаёт ощущение решительных действий. Работа с процессом ни тем, ни другим, ни третьим похвастаться не может, зато именно она меняет то, что происходит с пациентом. Поэтому прежде чем подписывать очередную реорганизацию и новое штатное расписание, стоит задать три простых вопроса, «а процесс посмотреть?», «а порядок оказания медицинской помощи открыть?» и «а что о нас уже видно в ЕГИСЗ?».

А памятник пусть стоит. В назидание.

Коротко о главном

С чего начинать изменение организационной структуры медицинской организации?

Начинать стоит с процесса, а организационную структуру выстраивать уже под него. Сначала описывается путь пациента по этапам оказания медицинской помощи с теми точками, в которых пациент, документы и ответственность переходят от одного участника к другому, затем открываются порядки оказания медицинской помощи по работам (услугам), указанным в лицензии, и только после этого становится понятно, какие подразделения и должности этому процессу нужны. При этом одно другого не исключает, и внимания требуют и процесс, и организационная структура, которая его обеспечивает.

На основе чего составляется штатное расписание медицинской организации?

Отправной точкой служит лицензия на осуществление медицинской деятельности, о которой на практике, как правило, вспоминают в последнюю очередь. По работам (услугам), которые в ней указаны, подбираются порядки оказания медицинской помощи, а каждый порядок, как это предусмотрено ч. 2 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ, включает в себя правила организации деятельности медицинской организации (её структурного подразделения, врача), стандарт оснащения и рекомендуемые штатные нормативы. К этому остаётся добавить наименования должностей по номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников (приказ Минздрава России от 14.05.2026 № 434н) и квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам (приказ Минздрава России от 14.05.2026 № 436н), и тогда штатное расписание становится отражением обязательных требований, а никак не плодом творчества.

Рекомендуемые штатные нормативы обязательны или нет?

Рекомендуемые штатные нормативы входят в порядок оказания медицинской помощи (п. 4 ч. 2 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ), а порядок обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями, поэтому расхожее «рекомендуемое значит необязательное» на законе не основано. Руководитель медицинской организации действительно сам устанавливает штатную численность, но устанавливает её с учётом рекомендуемых штатных нормативов, и суды это различие видят. Так, например, в уже упомянутом деле № А27-17431/2018 Арбитражный суд Кемеровской области прямо указал на то, что штатная численность была установлена руководителем медицинской организации без учёта рекомендуемых штатных нормативов.

Чем опасно штатное расписание, составленное без учёта порядка оказания медицинской помощи?

Тем, что соблюдение порядков оказания медицинской помощи относится к лицензионным требованиям (пп. «а» п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности), а значит, штатное расписание, в котором эти порядки не учтены, само становится доказательством их нарушения. Именно так его и прочитали суды в приведённых выше делах, от решений более чем десятилетней давности до решений последних лет, когда рядом со штатным расписанием на бумаге появились сведения о нём в ЕГИСЗ. Цена вопроса известна, и это административная ответственность по ст. 14.1 и 19.20 КоАП РФ вплоть до административного приостановления деятельности, а для медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, ещё и возврат средств, использованных не по целевому назначению.

Видят ли контрольные (надзорные) органы штатное расписание медицинской организации без проверки?

Видят, причём без единого запроса и без единого визита. Сведения о структуре, штатном расписании и оснащении медицинская организация сама размещает в федеральном реестре медицинских организаций ЕГИСЗ (пп. «а» п. 10 Положения о ЕГИСЗ, утв. постановлением Правительства РФ от 09.02.2022 № 140), и размещение этих сведений относится к лицензионным требованиям. Дальше действует Федеральный закон № 248-ФЗ, по которому наблюдение за соблюдением обязательных требований проводится без взаимодействия с контролируемым лицом, в том числе по данным государственных информационных систем и сети «Интернет» (ч. 3 ст. 56, ч. 1 ст. 74). Судебная практика, приведённая выше, показывает, что сведения о штатном расписании в ЕГИСЗ уже становятся доказательствами по делам об административных правонарушениях.

Нужна ли медицинской организации служба внутреннего контроля?

Нужна, и вот почему. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности обязателен в силу ст. 90 Федерального закона № 323-ФЗ, соблюдение требований к его организации и проведению относится к лицензионным требованиям, а сама Служба по внутреннему контролю прямо названа в п. 5 Требований, утверждённых приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н. Однако этим видом контроля дело не ограничивается. Медицинская организация обязана организовать и проводить ещё и внутренний контроль совершаемых фактов хозяйственной жизни (ст. 19 Федерального закона от 06.12.2011 № 402-ФЗ «О бухгалтерском учёте»), внутренний контроль соответствия обработки персональных данных (п. 4 ч. 1 ст. 18.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных») и производственный контроль (ст. 11, п. 1 ст. 32 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»), а на добровольной основе к ним добавляется внутренний контроль соблюдения требований трудового законодательства. Служба внутреннего контроля соединяет все эти виды контроля в одну систему, работает на всём пути пациента и потому выстраивается только от процесса.

Зачем юристу знать и понимать процессы медицинской организации?

Затем, что любое правовое требование исполняется внутри процесса, и юрист, которому процесс не показали, может проверить только бумаги. Выстраивается же процесс совместно, поскольку медицинский работник знает путь пациента и медицинскую терминологию, юрист знает обязательные требования и владеет письменной юридической речью, а руководитель соединяет одно с другим в регламент. Юриста, который описывает и выстраивает процессы вместе с медицинскими работниками и руководителем, мы называем юристом-управленцем, и именно такие юристы медицинской организации нужны. Этому можно научиться, и в Академии Медицинского Права процессы медицинской организации разбираются по полочкам вместе с юристами, руководителями и медицинскими работниками.

Продолжение темы на семинаре 8-9 октября 2026 года

Юристов, руководителей и медицинских работников, которые хотят знать и понимать процессы медицинской организации, приглашаем учиться в Академии Медицинского Права. Семинары и образовательные программы Академии

Запрос на правовой аудит медицинской деятельности, в том числе организационной структуры и штатного расписания медицинской организации, можно направить на info@academy-med-pravo.ru

Новые статьи серии и разборы судебной практики в Telegram и в MAX